Abstract
arious cognitive-behavioral techniques seek to
restructure thoughts that intrusively break into the attentional focus of
subjects suffering from stress and anxiety problems. Beck's cognitive
restructuring techniques, Wolpe's systematic desensitization, Shapiro's use of
EMDR, and more recent imagery rescriping interventions have shown varying
degrees of efficacy, each addressing the problem with proposed interventions
within limitations. of the frame itself. theoretical. The present study is
based on the application of the PASER technique (Assisted Processing of Recent
Stressful Situations) that integrates interventions of the treatments in a
novel way and in very short times. Two adult subjects with Personality
Dependency Disorder were individually treated in three PASER sessions to
reprocess highly stressful scenes. The degree of emotional disturbance was
assessed with the APPEM Inventory in six phases of a single-subject reversal
design (ABABAB). The study was complemented with an in-depth interview. In one
of the cases, a very notable reduction was observed in the levels of emotional
disturbance, predominantly cognitive, and of physiological anxious reactivity,
and modest results in the other. New research is required to understand the
different degrees of effectiveness.
Key words:
passer; anxiety; stress; deals; restructuring; trauma
Introducción
a terapia cognitivo conductual es una
de las intervenciones que se utiliza con mayor frecuencia para el tratamiento
de los trastornos de ansiedad, su elección se debe principalmente a su eficacia
terapéutica, científicamente probada para el tratamiento de estos trastornos
(Caballo, 1997; Caballo & Mateos Vilchez, 2000; Mcnally et al., 2003;
Olivares Rodriguez & Mendez Carrillo, 2014). Esta rama de las psicoterapias
presenta una amplia variedad de herramientas para tratar los trastornos de
ansiedad, dentro de las cuales se destacan las técnicas de exposición (Bouton,
2004; Caballo, 1997; Calderón & Blázquez, 2014; Capafons Bonet, 2001;
Olivares Rodriguez & Mendez Carrillo, 2014; Wolpe, 1958), las técnicas de
reestructuración (Beck & Freeman, 1995; Caballo, 1997; Clark & Beck,
2012; Lane et al., 2015; Semerari, 2002), y las técnicas de relajación (Ali
& Hasan, 2010; Blanco et al., 2014; Borkovec & Costello, 1993; Labrador
et al., 1996; Moreno Coutiño, 2012; Piñeyro et al., 2016; Schultz, 1980).
Más allá de los casos exitosos,
diversos estudios indican que cuando se usan estas herramientas para tratar los
trastornos de ansiedad, una cantidad considerable de pacientes no alcanzan una
mejora significativa, incluso algunos que, si la logran, tienen recaídas pocos
meses después, lo que evidencia la necesidad de seguir investigando para lograr
tratamientos más eficaces (Bouton, 2004; Durham et al., 2012; Elsey &
Kindt, 2017). Una explicación posible para comprender las recaídas se puede
hallar en las características del condicionamiento de miedo y las técnicas de
extinción de repuesta.
La terapia cognitiva conductual cuenta
con distintas técnicas de exposición para lograr la extinción de las respuestas
de ansiedad, las principales son: las técnicas de exposición en vivo, las
técnicas de imaginería, las técnicas interoceptivas, y las de virtual training
(Caballo & Mateos Vilchez, 2000; Olivares Rodriguez & Mendez Carrillo,
2014; Wolpe, 1958).
Estas técnicas han sido ampliamente
estudiadas en investigaciones experimentales con animales, a través de las
cuales se pudo establecer que el entrenamiento para lograr la extinción de una
respuesta no causaría un nuevo aprendizaje sustentado en la modificación de la
traza de memoria de miedo original, en su lugar se piensa que se crearía una
traza nueva, la cual inhibiría el engrama de memoria original a través de una
competencia con éste por tomar el control sobre la conducta (Bouton, 2004;
Coccoz et al., 2013; Delorenzi et al., 2014; Kindt & van Emmerik, 2016;
Larrosa et al., 2017). En otras palabras, se podría decir que los cambios de
comportamiento alcanzados a través de estas técnicas de exposición producen un
nuevo aprendizaje, el cual genera un nuevo engrama más adaptativo que compite
con el anterior, pudiendo estar una persona asintomática mientras el nuevo
engrama se exprese en el comportamiento, con el riesgo de que bajo las
circunstancias del paso del tiempo, principalmente por determinados cambios
contextuales, pueda reactivarse la traza original de memoria retornando la sintomatología.
Si se considera esta explicación, resultaría conveniente que los tratamientos
basados en las técnicas de extinción incorporen algunas otras intervenciones,
más allá de las que generan habituación. La incorporación de algún
reforzamiento ocasional de la respuesta de ansiedad, u otro tipo de
modificación contextual que genere un efecto de ruptura de expectativas, dentro
de las sesiones de exposición a un estímulo o situación temida como puede ser
el caso de un recuerdo traumático, es una de las condiciones propuestas desde
la neurobiología para modificar la memoria a través de procesos de
reconsolidación.
Las intervenciones a través del
proceso de reconsolidación no producirían recaídas, ya que afectarían
directamente a la traza original de memoria, superando las limitaciones del
aprendizaje por extinción (Elsey & Kindt, 2017; Kindt & van Emmerik,
2016). De esta forma, únicamente las experiencias de recuperación de una
memoria disfuncional, en la que se generen contenidos novedosos o inesperados
que produzcan un efecto de sorpresa en el sujeto, estableciéndose así un error
en la predicción de los eventos esperados (internos o externos), logrará
desestabilizar el engrama de memoria original, el cual entrará en un estado de
labilidad transitorio durante el cual es sensible a procesos de disrupción a
través de la interferencia de ciertos agentes que determinarán la forma en la
que se reconsolidará la memoria (Delorenzi et al., 2014; Soeter & Kindt,
2015). Diferentes estudios realizados con animales y humanos demuestran que se
puede reconsolidar la memoria de un condicionamiento de miedo previamente
aprendido, logrando un efecto amnésico de borrado de la respuesta condicionada
de miedo a través del uso de propanol, suministrando una dosis de esta sustancia
algunos minutos previos a un ensayo en el que se reactiva el recuerdo, con
modificaciones contextuales que rompen con las expectativas de los sujetos
experimentales (Delorenzi et al., 2014; Kindt & van Emmerik, 2016). Mayor
entusiasmo generan los estudios realizados sobre sujetos con trastornos de
ansiedad, como fobias específicas o trastorno de estrés postraumático, donde la
reactivación del recuerdo con suministro previo de propanol, o con cambios
inducidos en el curso de la trama del recuerdo, logran que se reconsolide la
memoria con ausencia de las respuestas de ansiedad y miedo (Brunet et al.,
2011; Elsey & Kindt, 2017; Kindt & van Emmerik, 2016; Soeter &
Kindt, 2015).
Todos estos estudios coinciden en que
la simple reactivación del trauma no alcanza para disparar el proceso de
reconsolidación, ya que hace falta producir un error en la predicción del
paciente, el cual es necesario para labilizar el engrama, y que de esta manera
pueda ser modificado el mismo y tenga efecto la intervención. El uso de la
técnica psicoterapéutica de imagery rescripting, como complemento de los
tratamientos cognitivos conductuales para el tratamiento del TEPT, permitiría
generar el cambio necesario en las expectativas de los pacientes, para alcanzar
una reconsolidación de la traza de memoria sustentada en un único esquema
(Arntz, 2012). Básicamente, estas técnicas nuevas de reinscripción imaginaria
introducen modificaciones en los sucesos del recuerdo, que apuntan a modificar
la significación de las vivencias traumáticas, en un sentido más realista y
adaptativo para el paciente, apuntando a corregir sus creencias disfuncionales,
distorsiones cognitivas y errores de lógica en sus argumentos (Arntz, 2012;
Holmes et al., 2007; Wild & Clark, 2011).
Sin embargo, el uso de estas nuevas
intervenciones puede resultar imprudente y éticamente cuestionado si los
elementos sorpresivos introducidos en las escenas tratadas alteran
drásticamente los hechos ocurridos, creando una suerte de realidad paralela que
iría más allá del objetivo de resignificar o reestructurar un recuerdo. Estas y
otras complejidades contribuyen a las tasas de recaídas para los tratamientos cognitivo-conductuales
que pueden llegar al 60% de los casos para los trastornos de ansiedad (Bouton,
2004; Durham et al., 2012). Resultados más alentadores fueron encontrados en
las terapias de reprocesamiento y desensibilización por movimientos oculares
(EMDR), principalmente para el tratamiento de TEPT (Shapiro, 2004), aunque
muchos de sus estudios de eficacia pueden ser objetados por la carencia de
controles metodológicos (Lilley et al., 2009; Maccluskie, 1998). Este
tratamiento también es utilizado para tratar otros trastornos de ansiedad, el
mismo se aplica en sesiones individuales de 90 minutos donde básicamente el paciente
elige una imagen que represente la escena a reestructurar y la visualiza
mientras realiza movimientos oculares de lado a lado o un ejercicio de tapping
concurrente. De esta forma se reprocesaría la escena mientras se activan redes
neuronales de ambos hemisferios cerebrales facilitando así la integración el
recuerdo tratado al sistema de memoria episódica-semántica (Shapiro, 2004).
La técnica de Procesamiento Asistido
de Situaciones Estresantes Recientes (PASER) es un tratamiento que fue diseñado
originalmente para brindar una primera ayuda psicológica grupal a rescatistas y
personal de emergencias que se desempeñan en situaciones de desastres naturales
o antrópicos, permitiéndole al personal asistido reprocesar las vivencias
estresantes de sus labores del día (o de las últimas semanas) bajo la
coordinación colaborativa de un terapeuta, quien actuaría como un ejecutivo
central externo (Piñeyro, 2022; Piñeyro et al., 2017). La misma se compone de
seis pasos durante los cuales el terapeuta guía al grupo para efectuar
distintos ejercicios de visualización de las situaciones estresantes recientes
mientras simultáneamente efectúa un ejercicio de tapping con ambas manos,
ayudando a ordenar las escenas tratadas en una secuencia temporal coherente, en
una perspectiva de tercera persona, sin montos de ansiedad asociados, con la
incorporación de nuevos significados adaptativos (ver Anexo 1). De esta manera,
en un tiempo de solo 10 minutos la persona asistida reconsolidaría las
vivencias recientes en un engrama de memoria multiformato que integraría
información episódica, semántica y procedural (Piñeyro, 2022) restándole
intensidad (y posibilidad de recuperación) al conjunto de representaciones
perceptuales que pudieran haber quedado sin elaboración completa y adecuada
como consecuencia de un exceso de activación de la amígdala (Brewin, 2014;
Brewin et al., 1996; Brewin & Smart, 2005).
Su aplicación ha resultado efectiva
para reducir los niveles de perturbación emocional asociados al recuerdo de las
situaciones de trabajo experimentadas por un grupo compuesto por 42 rescatistas
y personal de emergencias de nacionalidad boliviana y 39 de nacionalidad
peruana, ambos desempeñándose en escenarios de desastres naturales (Piñeyro,
2022). Una versión adaptada de la PASER también ha mostrado efectividad en la
reducción de reactividad ansiosa de un grupo de 17 empleados administrativos de
una institución estatal en Argentina, quienes eligieron trabajar una escena
personal (cada uno la propia) sobre preocupaciones experimentadas por problemas
recientes o circunstancias que pudieran llegar a ocurrir en sus vidas (Piñeyro
& Azzollini, 2022).
El propósito de este estudio es explorar
los efectos de la aplicación de una versión de la técnica PASER adaptada, sobre
recuerdos o fantasías altamente estresantes que irrumpen como pensamientos
intrusivos en personas que padecen de un Trastornos de Dependencia de la
Personalidad.
Método
Diseño: Se
llevó adelante un estudio mixto, el cual comprende una primera etapa
cuantitativa de diseño de sujeto único de reversión (ABABAB) que se complementa
con una segunda etapa cualitativa de una entrevista en profundidad.
Variable Independiente: Aplicación de la
Técnica PASER (Con y Sin)
Variables dependientes: Perturbación
emocional, Reactividad predominantemente cognitiva y Reactividad
predominantemente fisiológica
Participantes: La
muestra está conformada por dos sujetos; una mujer de 37 años y un hombre de
32, a quienes llamaremos ficticiamente Mariana y José. Ambos presentaban
sintomatología consistente con un diagnóstico de Trastorno de Dependencia de la
Personalidad (American Psychiatric Association, 2013) y venían de ser tratados
con tratamiento cognitivo- conductual estándar, donde mostraron una mejoría
moderada por algún tiempo, con una posterior recaída al momento de efectuar
este estudio.
Instrumentos: Para
operacionalizar la variable independiente se utilizó la técnica PASER (Piñeyro
et al., 2017) con un ajuste menor en sus instrucciones para poder aplicar la
misma individualmente sobre el recuerdo elegido en cada caso (Ver anexo 1).
Esta promueve un reprocesamiento asistido de las situaciones estresantes
recientes elegidas, ampliando externamente la capacidad de la memoria de
trabajo del paciente, minimizando los niveles de interferencia provocados por
la ansiedad asociada al recuerdo. La intervención modifica fragmentos del
recuerdo alterando sutilmente el contexto esperado, con la finalidad de
provocar así un efecto de sorpresa que facilite la reconsolidación del
recuerdo, en una dirección más saludable mediante la integración de información
semántica adaptativa que contrarresta los posibles efectos de pensamientos
intrusivos negativos para la autoestima. Para su implementación se requiere de
un terapeuta que cumpla el rol del Ejecutivo Central Externo (ECE) explicando y
coordinando la actividad, quien maneja un metrónomo mientras brinda las
instrucciones verbales que guían el reprocesamiento.
La medición de las variables dependientes;
Perturbación emocional, Reactividad ansiosa predominantemente cognitiva y
Reactividad ansiosa predominantemente fisiológica asociadas al recuerdo o
fantasía elegidos se operacionalizó utilizando la versión resumida a siete
reactivos del inventario Autopercepción del Estado Emocional (APEEM), el cual
fue diseñado para evaluar la respuesta emocional producida por un recuerdo
específico (Piñeyro, 2018; Piñeyro et al., 2019; Piñeyro & Azzollini,
2016). El mismo presenta valores adecuados de validez y confiablidad (Piñeyro
et al., 2019).
Procedimiento: Ambos
participantes firmaron un consentimiento informado donde se les aclaraba que la
participación era voluntaria y que se utilizarían técnicas
cognitivo-conductuales bajo la forma de un nuevo tratamiento en etapa de
investigación, pudiendo interrumpir o retirarse de la sesión en el momento que
quisieran. El proyecto fue revisado y aprobado por una comisión de personal
científico del Centro de Investigaciones Sociales y Humanas para la Defensa de
la Universidad Nacional de la Defensa (Argentina), la cual se ajustó en forma
estricta a los principios vertidos en la Declaración de Helsinki (Mazzanti Di
Ruggiero, 2015). El protocolo cumple con los principios éticos de respeto,
beneficencia y justicia. El impacto de este en el estado de salud mental de los
participantes fue evaluado como potencialmente terapéutico, con altas
posibilidades de mejorar la calidad de vida de los asistidos y mínimos o nulos
riesgos.
La aplicación del protocolo experimental se
realizó de manera individual en cinco sesiones semanales consecutivas de 20
minutos. En la primera sesión se definió para cada caso cuál sería la escena a
trabajar partiendo de la siguiente pregunta: “Si tuvieras que elegir una
escena ocurrida en tu pasado, o una fantasía o pensamiento recurrente de algo
que pudiera no haber ocurrido pero que representa o creas que es la causa de
tus problemas de ansiedad y dependencia actuales: ¿Qué elegirías? Bríndame
detalles del contexto, cómo comienza, cómo continúa y cómo termina.” Con la
escena definida se procedió a aplicar en cada una de las siguientes tres
sesiones un protocolo donde se comenzó estableciendo el grado de perturbación
emocional y de reactividad ansiosa que les producía el recuerdo de la escena
elegida (fase A, línea de base), para esta medición se utilizó el instrumento APEEM.
Luego se aplicó la técnica PASER sobre la escena elegida. Terminada la
intervención se evaluó nuevamente la autopercepción del estado emocional con la
APEEM (fase B: aplicación del tratamiento). Finalmente (después de las tres
sesiones de PASER) se llevó adelante una quinta sesión en la que se realizó una
entrevista en profundidad. Todos los encuentros se realizaron de manera virtual
utilizando la plataforma de comunicación Meet de Google.
Análisis de Datos: Los
datos cuantitativos fueron analizados con el soporte técnico del software SPSS
versión 25. Se realizaron gráficos comparativos de los niveles de perturbación
emocional entre las diferentes fases del tratamiento. Se complementó el
análisis con información cualitativa fenomenológica recaba mediante una
entrevista en profundidad.
Resultados
Caso Mariana (37)
Presenta un Trastorno de Dependencia de la
Personalidad moderado. Manifiesta tener un alto grado de dificultad para
adaptarse a situaciones sociales grupales, las cuales le generan altos niveles
de ansiedad por temor a ser rechazada y excluida. Durante las mismas su
comportamiento habitual es de sumisión, con esporádicos episodios
confrontativos con otros miembros del grupo. Padece de pensamientos intrusivos
que podrían sintetizarse de la siguiente forma: “Si nadie me quiere no valgo
nada, me voy a quedar sola y mi vida no tendrá sentido”.
Su escena elegida tiene que ver con una
situación vivida durante su infancia en su escuela primaria, a sus 10 años de
edad, donde recuerda que todos sus compañeros dejaron de hablarle por un tiempo
de uno a tres meses (no recuerda con exactitud) sin un motivo claro, bajo el
pretexto de que era una mala persona. La misma comienza estando sentada sola en
clase en los bancos de adelante, luego escucha murmullos, gira para mirar a sus
compañeros y finalmente los observa y nota sus risas burlonas murmurando entre
ellos mientras la observan.
Análisis de la figura: Diseño de Sujeto
Único de Reversión ABABAB.
Se estableció como FASE A: la línea
de base y FASE B: Aplicación de la PASER. Ver figura
1.
Analizando las fluctuaciones de la
reactividad ansiosa generada por la escena tratada se puede ver con mayor
claridad que los efectos de la aplicación de la PASER son mucho más modestos
que en el caso de Mariana, y parecen perderse de una semana a la otra, donde
José retorna prácticamente a valores similares a los obtenidos en la línea de
base al inicio del tratamiento. A su vez puede apreciarse que mientras la RAPC
presenta leves fluctuaciones, la RAPF parece no verse afectada, a excepción de
la diferencia encontrada en la primera semana (1A=12; B=10).
Perspectiva fenomenológica
De la entrevista en profundidad efectuada
en la quinta sesión puede observarse que José se ajustó a las escenas
planificadas, pero los datos cuantitativos recabados en las distintas etapas
podrían resultar menos confiables por una posible contaminación de estos debido
a un corrimiento de la consigna de evaluación. En este sentido José comentó: “…en
cada nueva sesión fui notando más intensos los efectos de relajación, pero
tengo que ser honesto, no noto grandes cambios… no se si es el efecto del
clonazepam pero me costó mucho poner valores a lo que siento emocionalmente,
porque la medicación me tiene anestesiado, por eso contesté un poco como me
sentía en el momento, pero también pensando en cómo me sentiría si me
preguntaras lo que siento cuando no tomo el clonazepam…” De este fragmento
puede inferirse que sus respuestas en cuanto a lo que sentía respecto a la
escena recordada, al pasar por un filtro cognitivo que intenta anular los efectos
de la medicación, reflejan más una perturbación emocional general (o estado)
que lo que siente en el presente, aquí y ahora, con respecto a la escena
tratada. Por otro lado, comenta: “en cuanto a la escena que hemos trabajado,
pienso que mi problema no está en que ella me deje, el tema es que es imposible
que yo la deje… ya que no puedo soportar la incertidumbre de lo que pasaría y
no me perdonaría equivocarme… yo aspiro a vivir tranquilo, no feliz, solo
tranquilo y libre… libre para poder decidir yo y no estar en manos de ella… Lo
que digo no quiere decir que lo que trabajamos no sirvió para nada, sigo con mi
tema, pero la niebla empezó a disiparse… un poco.”
Los aportes fenomenológicos son
consistentes con las observaciones cuantitativas, el cambio es mínimo, con una
mejoría muy modesta que se infiere de la metáfora de la niebla. Resulta
interesante observar que sus temores están puestos en la falta de control sobre
el futuro, situación que se ajusta más a sus rasgos obsesivos que a su
trastorno de dependencia. Esta circunstancia podría explicar las diferencias en
cuanto a la efectividad lograda si comparamos este caso con el de Mariana.
Discusión
Los resultados cuantitativos del caso de
Mariana muestran una marcada reducción de perturbación emocional, reactividad
ansiosa predominantemente cognitiva y fisiológica luego de la aplicación de la
PASER. Consistente con estos datos son los aportes cualitativos de los cambios
fenomenológicos experimentados, donde la escena tratada parece ya no generar
ansiedad. Resulta interesante el aspecto creativo en Mariana, sobre todo el
cambio en el final de la escena al cual le brinda un cierre adaptativo y
saludable con sentimientos de felicidad. Entrando en un terreno especulativo es
posible que Mariana, bajo la inducción externa de sensación de relajación y
significados positivos para su autoestima, automáticamente (sin proponérselo)
haya acomodado el recuerdo ya resignificado para darle coherencia, adicionando
un final diferente que le permite etiquetar ese acontecimiento con una emoción
más positiva (la que inducida externamente por el ECE estaba experimentando en
el momento de recordar).
Las instrucciones verbales de la técnica
PASER facilitarían el reprocesamiento del recuerdo ya que inducen sensaciones y
pensamientos que contribuyen al proceso de reestructuración. De esta manera el
terapeuta actúa como un ejecutivo central externo (ECE) que incrementa y optimiza
la capacidad de procesamiento de la memoria de trabajo del paciente,
codirigiendo los recursos atencionales disponibles procurando una reelaboración
del recuerdo más organizada y adaptativa. Una mayor amplitud de memoria de
trabajo facilita el proceso de inhibición de la interferencia proactiva
(Barrett et al., 2004; Engle et al., 1999; Kane & Engle, 2000; Macizo et
al., 2006; Piñeyro, 2010, 2013; Rosen & Engle, 1998; Soriano et al., 2004)
que provocan los pensamientos intrusivos. En otras palabras, la asistencia
externa posibilitada por la PASER en el procesamiento del recuerdo evocado
mejoraría la capacidad para inhibir información no deseada de los pensamientos
intrusivos negativos que proactivamente interfieren. Por lo expuesto, el ECE
optimizaría las capacidades de procesamiento de la memoria de trabajo del
paciente reduciendo de esta forma los niveles de ansiedad asociados al procesamiento
(Eysenck et al., 2007; Fales et al., 2008; Luethi et al., 2009; Merz et al.,
2010; Moran, 2016; Piñeyro & Azzollini, 2019; Robinson et al., 2008;
Schoofs et al., 2008). La técnica suministra instrucciones precisas para evocar
el recuerdo de la escena elegida, pero lo hace dentro de un contexto que al
paciente le resulta novedoso, ya sea por el tapping concurrente, las
sugestiones de relajación o el cambio de perspectiva mediado por la
visualización en tercera persona (la persona ve correr la escena en una
pantalla de cine), con lo que se consigue provocar cierto efecto de sorpresa
que facilita la activación y labilización del engrama original para que sea
modificado y reconsolidado (Bouton, 2004; Coccoz et al., 2013; Delorenzi et
al., 2014; Dudai, 2004; Elsey & Kindt, 2017; Larrosa et al., 2017;
Sevenster et al., 2012; Tulving &Schacter, 1990). A su vez, la asistencia externa
facilita la integración de información proveniente del almacén de la memoria
semántica, promoviendo así una conceptualización más adaptativa que se integra
a las representaciones autobiográficas fortaleciendo la autoestima. De esta
manera se inhibiría por competencia (Bouton, 2004) la interferencia provocada
por pensamientos intrusivos negativos para el sí mismo (Popa et al., 2016; Woud
et al., 2019), disminuyendo las probabilidades de que los pacientes
experimenten la sensación de falta de control que incrementa los niveles de
ansiedad (Luethi et al., 2009; Merz et al., 2010; Robinson et al., 2008;
Schoofs et al., 2008). Los cambios producidos también estarían mediados por el
tapping concurrente, el cual facilitaría un reprocesamiento con activación de
los dos hemisferios cerebrales permitiendo la integración de información
espacial y verbal (Shapiro, 2004). Una explicación alternativa establece que el
mismo funcionaría como una tarea secundaria distractora que consume recursos de
la agenda viso espacial, restándole así activación a las representaciones
perceptuales traumáticas o estresantes (Andrade et al., 1997; Kavanagh et al.,
2001), permitiendo una mayor incidencia en el proceso del ejecutivo central con
mayor participación de procesamientos deliberados (top-down) y menor de los
automatizados (bottom-up) o conducidos por los estímulos (Barrett et al., 2004;
Bishop, 2009; Braver, 2012; Eysenck et al., 2007; Fales et al., 2008; Yang et
al., 2018), consiguiéndose así una nueva síntesis que integra las
representación perceptuales con las verbales (Brewin et al., 1996; Piñeyro,
2022).
Por otro lado, el caso de José muestra que
la técnica PASER tendría un efecto mucho más modesto, con variaciones mínimas
en las mediciones efectuadas. Sin embargo, las observaciones de este segundo
caso deben tomarse con ciertos reparos si se considera la información
cualitativa que explica cierto grado de contaminación de las mediciones
cuantitativas. Esta discrepancia en los resultados alcanzados también podría
explicarse por las diferencias entre ambos casos en cuanto a la gravedad del
cuadro de dependencia tratado, siendo más grave el de José, quien además
presenta en comorbilidad sintomatología de un cuadro obsesivo, circunstancia
por la cual tal vez necesite de más sesiones para alcanzar un resultado más
notorio. Desde otra perspectiva, vale considerar que la elección y construcción
de las escenas tratadas resultó ser temporalmente diferente en cada caso,
mientras Mariana focalizó en una escena de su pasado, José lo hizo sobre una
escena fantaseada sobre un posible futuro temido. Una posibilidad es que la
técnica PASER, de igual forma que otros tratamientos que trabajan para
reprocesar escenas estresantes como el EMDR resulte más limitado cuando se
trabaja con pacientes obsesivos, ya que resultaría más fácil modificar los
significados de escenas del pasado que fantasías sobre el futuro.
En este punto se abre otra cuestión
interesante para pensar: ¿Qué es lo que determina donde empieza y dónde termina
un recuerdo episódico en nuestras vidas? En este sentido quizás pueda resultar
saludable para ciertas personas reprocesar recuerdos potencialmente patógenos
desde una perspectiva espacio temporal ampliada, es decir adicionando
información previa y posterior al suceso tratado. De esta manera resulta
probable que por los efectos de primacía y recencia la etiqueta emocional del
nuevo recuerdo almacenado quede con mayor posibilidad de ser asociada a la
primera o tercera escena de la PASER. A su vez, si se pudiera llevar a la escena
tratada para que siguiera corriendo como una película hasta que se conectara
lógicamente con un desenlace positivo, tal como lo hizo Mariana, es posible que
de esta manera se propicie una reconsolidación de la memoria tratada con
mejores pronósticos de que la misma quede de otra manera integrada en la
extensa red de recuerdos episódicos autobiográficos, con nuevas posibilidades
de significados adicionados desde la memoria semántica que fortalezcan la
autoestima y disminuyan los pensamientos intrusivos.
En resumen, el ECE participaría
estructurando el proceso incorporando elementos que modifican la forma de
recordar más que los contenidos, asistiendo para que estos últimos sean
integrados en un marco temporal lógico, restándole intensidad y vivacidad a las
representaciones perceptuales para dejar excluidos en el proceso los mecanismos
bottom-up, que conducidos por los estímulos activan la amígdala, que es la
responsable de asociar una respuesta de ansiedad al recuerdo.
Queda para futuras investigaciones explorar
los efectos de la PASER en estudios controlados, con muestras más amplias,
incorporando en sus instrucciones escenas de cierre positivas que se ajusten a
la historia de la persona.
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Apéndice 1
Seis Pasos de la Técnica PASER
(modificada para tratar patologías individualmente)
Una vez establecida (con participación del
paciente) la escena a tratar en cuanto a cómo comienza, como continúa y cómo
termina la misma se pueden aplicar los seis pasos de reprocesamiento
Primer Paso, Explicación de la
Técnica. Duración estimada 1 minuto. El profesional
de la salud explica brevemente en qué consiste la técnica: “Vamos a realizar
una actividad que te permitirá relajarte, la cual no llevará más de 10 minutos,
El control de la sesión lo tienes tu , puedes interrumpir el ejercicio cuando
quieras. Te cuento de forma muy simple qué haremos, comenzaremos con un
ejercicio de relajación usando un metrónomo, luego te pediré que imagines que
bajas por una escalera y llegas a un lugar agradable y seguro, luego te pediré
que recuerdes la escena que elegimos por unos instantes para finalmente volver
a la escena de relajación.
Segundo Paso, Práctica del Tapping.
Duración estimada 1 minuto. Se explica lo siguiente: “El ejercicio que vamos
a realizar tiene una base neuro-científica, a través del mismo vamos a conseguir
que la escena elegida sea reprocesada de una manera adecuada, para que te
sientas bien, relajado/a, y sin ansiedad. Te cuento en qué consiste,
escucharemos el sonido de un metrónomo intentando seguir el ritmo con nuestras
manos sobre nuestras piernas de esta forma (se enciende el metrónomo a 90 beeps
por minuto [BPM] y se modela el tapping). Hagamos una práctica, intentá seguir
el ritmo haciendo pequeños golpecitos con las manos sobre tus rodillas de a uno
por vez, observa que las manos van cruzadas, la derecha se apoya sobre la
rodilla izquierda y la mano izquierda sobre la rodilla derecha”. Se
continúa modelando durante 30 segundos corrigiendo si fuera necesario (Ver
Figura)
Técnica
de Tapping
Nota. Sobre
la izquierda se muestra la posición más adecuada para el reprocesamiento,
apoyando la espalda sobre el respaldo con la cabeza inclinada hacia adelante.
Sobre la derecha se muestra la secuencia de movimientos.
Tercer Paso, Inducción de Relajación.
Duración estimada 4 minutos. Luego de la breve práctica del tapping se comienza
con la inducción de relajación: “Muy bien, ahora te pido que continúes
siguiendo el metrónomo con las manos, cierra los ojos, y respira profundamente
inspirando por la nariz durante tres tiempos: uno… dos…tres… y exhalas por la
boca durante cuatros tiempos: uno… dos…tres… cuatro, repetimos inspiramos uno… dos…tres…
y exhalamos uno…dos… tres…cuatro…”. El ECE debe modelar, mostrando la
postura adecuada, siguiendo el metrónomo, con su cabeza hacia abajo, con sus
ojos cerrados mientras guía. “Intenta sentir la respiración en la panza,
imagina que es como un globo que se infla cuando inspiras y se desinfla cuando
exhalas… Ahora quiero que continúes respirando, pero a un ritmo que te sea
cómodo, tal como lo va pidiendo el propio cuerpo, de esta forma oxigenamos bien
la sangre, el cuerpo se va reparando y nos sentimos bien, continúa siguiendo el
metrónomo… Vas a notar que las piernas se van sintiendo pesadas y relajadas,
tan pesadas y tan relajadas que no dan ganas de moverlas, están tan pesadas y
tan relajadas que esa sensación de relajación se extiende y recorre el cuerpo
llegando a la espalda que afloja, y hasta los brazos, los dos brazos comienzan
a sentirse pesados y relajados, tan pesados y tan relajados que no dan ganas de
moverlos, y la relajación continúa y aflojan los hombros, los músculos del
cuello, los músculos de la cara, aflojan la mandíbula, los músculos de la
frente, todo el cuerpo entra en una profunda y agradable relajación… la
respiración se hace más profunda, y el corazón late más tranquilo… y si prestas
atención vas a empezar a notar una sensación de calor muy agradable en tus
manos, que se va haciendo más notoria con cada respiración que hacemos… es una
señal de que nuestro cuerpo se está relajando…y ese calor se trasmite a las
piernas y al resto del cuerpo y tienen un efecto profundamente reparador que
nos hace sentir muy bien...” Luego de unos segundos en silencio (entre 5 y
10) el ECE continúa guiando: “Imagina ahora que estás bajando por una
escalera, pero es una escalera muy particular porque tiene escalones de
algodón, estás descalzo y puedes sentir la sensación del algodón en la planta
de los pies, y cuanto más bajas más relajado te sientes, y bajas otro y otro
escalón y te relajas más, a tal punto que las piernas ya bajan solas como por
inercia, y te dejas llevar, te sientes bien, y cuando llegues al final de la
escalera vas a sentir una completa relajación, y quedan tres… dos escalones…
uno…, y llegas al final y entras en un profundo estado de relajación… y te
transportas a otro lugar, imagina que estás en un lugar muy agradable y seguro,
el lugar que quieras, puede ser un paisaje hermoso como una playa, una pradera
en la montaña o algún lugar confortable de tu casa, quiero que te conectes con
ese lugar, observa los colores, se ven muy reales y muy nítidos, y los sonidos
del lugar, puedes sentirlos… y te sientes muy bien, muy relajado…”
Cuarto Paso, Primera Etapa de
Reconsolidación Asistida del Recuerdo Estresante Duración
estimada 1,5 minutos. Luego de una pausa de cinco a diez a segundos el ECE
continua: “Quiero que mantengas esa agradable sensación mientras sigues el
metrónomo… Ahora nos trasportamos con nuestra imaginación, quiero que imagines
que estás sentado frente a una gran pantalla blanca, como si estuvieras en un
cine, y en esa pantalla puedes ver proyectadas como en una película todas las
imágenes que recuerdas de la escena que hemos elegido, puedes ver cuando
comienza [se dan detalles de la escena]… luego puedes ver como continúa
[detalles de la escena]… y finalmente como termina [se dan detalles]… Ahora
quiero que vuelvas a imaginar que estás nuevamente en el lugar agradable y
seguro que elegiste antes, ese paisaje o lugar confortable que te hace sentir
bien, y te relaja, y te sientes bien… puedes sentir los sonidos, los colores y
olores del lugar, respiras y te sientes muy bien, muy tranquilo, muy relajado…
Quinto Paso: Segunda Etapa de
Reconsolidación Asistida. Duración estimada 1
minuto. Después de una pausa de cinco a diez a segundos se continúa guiando el
proceso: “Continúa siguiendo el metrónomo mientras mantienes esa agradable
sensación, ahora quiero que nuevamente imagines que estás frente a esa pantalla
blanca, y nuevamente puedes ver proyectadas como en una película las imágenes
de la escena elegida, pero esta vez pasan más rápido, como si fueran en cámara
rápida, puedes ver cómo comienza, cómo continúa, y cómo finaliza, y te sientes
bien … sin ansiedad… muy tranquilo…. Las imágenes se vuelven más borrosas y de
color blanco y finalmente la pantalla queda en blanco… Ahora quiero que vuelvas
al lugar agradable y seguro, ese paisaje o lugar confortable que te hace sentir
bien… y te relajas, y se sienten bien… puedes sentir los sonidos, los colores y
olores del lugar, respiras y te sientes muy bien, muy tranquilo, muy relajado…
Sexto Paso, Tercera Etapa de
Reconsolidación Asistida. Duración estimada 1.5
minutos. Después de una pausa de cinco a diez a segundos se continúa con la
última etapa del reprocesamiento asistido: “Ahora vamos a finalizar el
ejercicio haciendo una última pasada por el recuerdo, mantén esa agradable
sensación, ahora quiero que nuevamente imagines que estás frente a esa pantalla
blanca, las imágenes del recuerdo pasan muy rápido y se vuelven blancas, la
pantalla queda completamente en blanco y te sientes bien, muy relajado, muy
tranquilo, porque piensas mejor… y te das cuenta que no estás solo… y te
propones cambiar las cosas que no te hacen bien y aceptar aquellas otras que no
se pueden cambiar, siguiendo adelante, porque eres una gran persona… y no estás
solo…. Ahora quiero que vuelvas al lugar agradable y seguro, ese paisaje o
lugar confortable que te hace sentir bien… y te relajas, y te sienten bien…
respira…te sientes muy bien, muy tranquilo, muy relajado… Muy lentamente puedes
ir moviendo las manos, los pies, y despacio como quien se levanta de hacer una
siesta profundamente reparadora abre los ojos, te vas a sentir muy bien”.
Si luego de algunos segundos se observa que el paciente continúa con los ojos
cerrados, el terapeuta debe acercarse y con un tono un poco más enérgico
invitarlo a que abra los ojos y se reincorpore, si continuara dormido se
procede a despertarlo con unas palmaditas suaves en el hombro. Una vez que se
reestablece el contacto visual se le pregunta: “¿Cómo te sientes? ¿Cómo
estuvo la experiencia?”. Si se mostrara preocupado por sentirse raro, o
describiera sensaciones de hormigueo, se le debe explicar que son sensaciones
normales y esperables, que indican que los músculos contracturados han logrado
distenderse y continúan relajándose, incluso cierta sensación de irrealidad
también es normal, como las que experimentamos a veces cuando salimos de una
sala de cine, esas sensaciones se van a ir de a poco con el correr de los
minutos.
Apéndice 2
APEEM: Autopercepción del Estado
Emocional (Versión Breve) Piñeyro; Azzollini (2019)
Por favor siga las instrucciones paso por
paso.
PASO 1: Tómese un momento para pensar sobre
[Escena elegida]. Intente recordar durante algunos segundos prestando atención
a las imágenes, los sonidos, los olores y sensaciones que aparecen con el
recuerdo. (Tómese unos segundos antes de continuar leyendo)
PASO2: Tómese UN MINUTO para observar las
imágenes de su recuerdo ESTA VEZ CON LOS OJOS CERRADOS.
PASO 3: Responda las siguientes preguntas
sobre las emociones y sensaciones que HOY, AQUÍ y AHORA siente. Indique (con
una cruz) el nivel intensidad de las mismas en una escala del 0 al 10,
considerando que el valor 0 (cero) es ausencia absoluta de la emoción/sensación
evaluada mientras que 10 equivaldría al valor máximo de la misma.
